Aanvraag mutatie toevoeging mediator

Met dit formulier kunt u een mutatie op uw toevoeging indienen bij de Raad voor Rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Vereiste bijlagen bij dit formulier

U dient de volgende document(en) mee te sturen met deze aanvraag:

1. Gegevens mediator

Naam mediator *

Voorletters mediator *

Registratienummer mediator *

Telefoonnummer (mobiel) mediator *

Kantoornaam *

2. Toevoegkenmerk en cliëntgegevens

Toevoegkenmerk

Stuur originele toevoeging mee.

Achternaam en voorvoegsel cliënt

Voorletters cliënt

Geboortedatum cliënt

Adres cliënt

Postcode cliënt

Woonplaats cliënt

3. Wijziging

Wat wilt u wijzigen? *

NB. Intrekking: Met uitzondering van de in artikel 33 Wrb genoemde omstandigheden gebeurt intrekking met toestemming van de cliënt.

4. High Trust

Neemt uw kantoor deel aan High Trust? *

Ja

Nee, ga door naar 5

Heeft u over deze mutatie contact gehad met de helpdesk van de Raad? *

Ja

Nee

Beveiligingsvraag *

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient het te worden ondertekend voor akkoord.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Wilt u een leeg PDF formulier "Aanvraag mutatie toevoeging" downloaden

Zaakcodelijst

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch