Aanvragen inkomensverklaring

U kunt de inkomensverklaring aanvragen via onderstaand formulier. Als u het formulier heeft ingevuld en gecontroleerd, moet u het downloaden, ondertekenen en per post naar ons opsturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

1. Persoonsgegevens aanvrager (cliënt)

Burgerservicenummer aanvrager

Voorletters aanvrager *

Geboortedatum aanvrager *

Huidige leefsituatie aanvrager (cliënt)

Bent u alleenstaand? *

Woont u met een kind jonger dan 18 jaar? *

Voert u een gemeenschappelijke huishouding met een partner? *

Vraagt u de inkomensverklaring aan voor een geschil met uw partner?

Persoonsgegevens huidige partner

Burgerservicenummer partner

Achternaam partner

Voorletters partner

Geboortedatum partner

2. Adresgegevens basisregistratie personen (BRP, voorheen: GBA)

Straat + huisnummer (postadres) *

Postcode (postadres) *

Plaats (postadres) *

(Mobiel) telefoonnummer

Bent u bij de gemeente (BRP) ingeschreven op dit adres? *

Wat is het BRP-adres en de gemeente van inschrijving?

Straat + huisnummer (BRP-adres)

Postcode (BRP-adres)

Plaats (BRP-adres)

Waarom wijkt het postadres af van het BRP-adres waarop u staat ingeschreven?

3. Verklaring aanvragen (cliënt)

De aanvrager (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat: *

de Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt (indien van toepassing ook van de partner);

de Raad voor Rechtsbijstand bij de gemeente van inschrijving (bij de basisregistratie personen) de persoonsgegevens en het BSN controleert (indien van toepassing ook van de partner);

de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;

het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de inkomensverklaring en tot strafvervolging.

Beveiligingsvraag *

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF-formulier "Aanvraag inkomensverklaring" downloaden?

Aanvraag inkomensverklaring (pdf, 124 kB)

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 - 787 1000

Aanvragen inkomensverklaring

Lege PDF downloaden

Postadres

Over de Raad voor Rechtsbijstand

Volg ons op