Aanvraag toevoeging mediation

Met dit formulier kunt u een aanvraag voor de toevoeging mediation indienen bij de Raad voor Rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en met de vereiste bijlagen naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Indien overige, geef aan welke bijlagen u meestuurt

1. Gegevens mediator

Naam mediator *

Registratienummer mediator *

Telefoonnummer (mobiel) mediator *

Kantoornaam *

Vestigingsplaats

2. High Trust

Neemt uw kantoor deel aan High Trust? *

Ja

Nee

Heeft u over deze aanvraag contact gehad met de helpdesk van de Raad?

Ja

Nee

3. Persoonsgegevens cliënt (aanvrager)

Voorletters cliënt (aanvrager) *

Geboortedatum cliënt (aanvrager)

Geslacht cliënt (aanvrager) *

Telefoonnummer (mobiel) cliënt (aanvrager)

4. Adresgegevens cliënt

Straat + huisnummer postadres

Postcode postadres

Woonplaats

Is cliënt bij de gemeente (BRP) ingeschreven op dit adres? *

Ja, ga verder met vraag 5

Nee

Wat is het BRP-adres en de gemeente van inschrijving?

Straat en huisnummer

Postcode

Gemeente

Waarom wijkt het postadres af van het BRP-adres waarop cliënt staat ingeschreven?

5. Huidige leefsituatie cliënt

Alleenstaand *

Ja

Nee

Woont met kind jonger dan 18 jaar *

Ja

Nee

Voert een gemeenschappelijke huishouding met een partner *

Ja

Nee, ga verder naar vraag 7

6. Persoonsgegevens huidige partner (niet zijnde de wederpartij)

Indien geen gemeenschappelijke huishouding met partner wordt gevoerd, ga verder met vraag 7.

Achternaam en voorvoegsel partner

Voorletters partner

Geboortedatum partner

Geslacht partner

7. Zaakgegevens

a. Naam wederpartij

b. Geboortedatum wederpartij

c. Vraagt u voor de wederpartij ook een (aparte) mediationtoevoeging aan? *

d. Vraagt u voor meerdere cliënten (niet de wederpartij) een aparte mediationtoevoeging aan?

Naam en voorletters (cliënt 2)

Geboortedatum (cliënt 2)

Naam en voorletters (cliënt 3)

Geboortedatum (cliënt 3)

Naam en voorletters (cliënt 4)

Geboortedatum (cliënt 4)

e.1. Deze zaak betreft een online mediation?

e.2. Is het een mediation op verwijzing?

Indien Ja, wat is het verwijsnummer?

f.1. Gaat het om een echtscheiding?

f.2. Gaat het om een verbreking samenwoning?

i. Is er sprake van team-mediation? *

j. Naam van team-mediator

Registratienummer van team-mediator

k. Financieel belang

Hoogte van het betwiste deel

Is voor dit rechtsbelang al eerder een toevoeging aan een advocaat verleend?

8. Bijzondere financiële beoordeling

9. Verklaring cliënt (aanvrager)

De cliënt (ondergetekende), verklaart ermee bekend te zijn dat:

de Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt (indien van toepassing ook van de partner);
de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisregistratie personen (BRP) de persoonsgegevens en het BSN controleert (indien van toepassing ook van de partner);
als er sprake is van een vreemdelingennummer, de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisvoorziening Vreemdelingen de persoonsgegevens en het vreemdelingennummer controleert;
de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging;
de verstrekte toevoeging met terugwerkende kracht kan worden ingetrokken als door de rechtsbijstand een bepaald financieel resultaat is behaald (50% van het van toepassing zijnde heffingvrij vermogen/drempelbedrag). De resultaatbeoordeling geldt niet voor vreemdelingenzaken en strafzaken;
de Raad voor Rechtsbijstand een voorlopige beslissing neemt als het verzamelinkomen nog niet definitief is vastgesteld door de Belastingdienst. Nadat de Belastingdienst het verzamelinkomen definitief heeft vastgesteld neemt de Raad een definitieve beslissing. Deze kan afwijken van de voorlopige beslissing. De eigen bijdrage kan daarmee veranderen: deze kan lager of hoger uitvallen of het recht op gesubsidieerde rechtsbijstand kan komen te vervallen.