Zoeken

Declaratieformulier deskundige mijnbouwschade


Wilt u in aanmerking komen voor een vergoeding van een bouwkundig of financieel advies bij de regeling Mijnbouwschade Groningen, vul dan dit formulier in.

Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit formulier? Of heeft u een andere vraag over de vergoeding van een bouwkundig of financieel advies? Bel naar de Raad voor Rechtsbijstand op 088 - 787 1818.

Voorwaarden voor uitkering:

  • Het advies is door een deskundige die op de lijsten van IMG en NCG staat opgesteld.
  • Er wordt maximaal € 3.316,- vergoed (inclusief btw).
Uw gegevens

Op dit e-mailadres ontvangt u de bevestiging van deze aanvraag. Overige communicatie over de declaratie verloopt via het e-mailadres van de indiener dat in het register van de Raad voor Rechtsbijstand bekend is.

Persoonsgegevens rechtshulpverlener

Vul het inschrijfnummer in waarmee uw rechtshulpverlener bij de Raad voor Rechtsbijstand staat ingeschreven

Vul de naam in van de rechtshulpverlener, die u heeft bijgestaan

Vul het kenmerk in van de toevoeging die aan uw rechtshulpverlener is afgegeven

Zaakgegevens

Vul de naam van de deskundige in, die u heeft bijgestaan

Zaaktype *

Voor welk soort zaak is de deskundige ingeschakeld?

Rol deskundige *

Welke rol heeft de deskundige uitgevoerd?

Uitvoeringsfase *

Voor welke fase in de uitvoering is de deskundige ingeschakeld?

Notagegevens

Vul het factuurnummer van de nota in die u van de deskundige hebt ontvangen

IMG: Instituut mijnbouwschade Groningen (schadevergoeding)

NCG: Nationaal coördinator Groningen (schadeherstel)

Voeg hier de nota toe, die u van de deskundige hebt ontvangen

Wilt u  een extra bijlage toevoegen? Doe dat dan hier.

Wilt u meer dan twee bijlagen toevoegen, neem dan contact op met de Raad voor Rechtsbijstand.

Akkoordverklaring

De indiener verklaart het volgende:

  • het advies is opgesteld door een deskundige uit de lijsten van IMG en NCG;
  • de nota is of wordt niet op een andere manier vergoed;
  • dit formulier is naar waarheid ingevuld.
Bent u akkoord met alle eisen en voorwaarden? *
Beveiligingsvraag *

Ga verder om uw declaratie te controleren en te verzenden.


Contactgegevens

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

[email protected]