Eigen verklaring Schuldsanering

Volgens artikel 4 Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en met de gevraagde bijlagen naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Als u een toevoeging krijgt, betaalt de Raad voor Rechtsbijstand een groot gedeelte van de kosten van de advocaat. Is er een wettelijke of buitengerechtelijke schuldsaneringsregeling op u van toepassing? Dan betaalt u mogelijk een lagere eigen bijdrage.

Vereiste bijlagen

U dient de volgende document(en) mee te sturen

Kopie van het toelatingsvonnis Wsnp.
Schriftelijk akkoord, ondertekend door de cliënt en de schuldhulpverleningsinstantie.

1. Persoonsgegevens cliënt (aanvrager)

Burgerservicenummer

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

2. Verklaring cliënt (aanvrager)

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat: *

een wettelijke schuldsaneringsregeling op hem of haar van toepassing is. Stuur kopie van het toelatingsvonnis Wsnp mee.

een buitengerechtelijke schuldsaneringsregeling op hem of haar van toepassing is, die is vastgelegd in een ‘schriftelijk akkoord’. Stuur kopie van het schriftelijk akkoord mee.

Dit akkoord is ondertekend door de cliënt en de schuldhulpverleningsinstantie. Het wordt uitgevoerd en voldoet aan de voorwaarden genoemd in art. 4 onderdeel d. van ‘Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand’.

De cliënt (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat:

de Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt;
de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisregistratie personen (BRP) de persoonsgegevens en het BSN controleert;
de verstrekte gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging.

De cliënt (aanvrager) verklaart dat hij of zij alle gegevens volledig en naar waarheid heeft verstrekt.

Beveiligingsvraag *

U dient cookies te accepteren om deze captcha te kunnen gebruiken.

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de cliënt (aanvrager) het formulier te ondertekenen voor akkoord.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF formulier "Eigen verklaring Schuldsanering" downloaden

Eigen verklaring schuldsanering (pdf, 102 kB)

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 - 787 1000