Aanvragen inkomensverklaring

U kunt de inkomensverklaring aanvragen via onderstaand formulier. Als u het formulier heeft ingevuld en gecontroleerd, moet u het downloaden, ondertekenen en per post naar ons opsturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

1. Persoonsgegevens aanvrager (cliënt)

Burgerservicenummer aanvrager

Voorletters aanvrager *

Geboortedatum aanvrager *

Huidige leefsituatie aanvrager (cliënt)

Bent u alleenstaand? *

Woont u met kind jonger dan 18 jaar? *

Voert u een gemeenschappelijke huishouding met een partner? *

Vraagt u de inkomensverklaring aan voor een geschil met uw partner?

Persoonsgegevens huidige partner

Burgerservicenummer partner

Achternaam partner

Voorletters partner

Geboortedatum partner

2. Adresgegevens basisregistratie personen (BRP, voorheen: GBA)

Straat + huisnummer (postadres) *

Postcode (postadres) *

Plaats (postadres) *

(Mobiel) telefoonnummer

Bent u bij de gemeente (BRP) ingeschreven op dit adres? *

Wat is het BRP-adres en de gemeente van inschrijving?

Straat + huisnummer (BRP-adres)

Postcode (BRP-adres)

Plaats (BRP-adres)

Waarom wijkt het postadres af van het BRP-adres waarop u staat ingeschreven?

3. Verklaring aanvrage (cliënt)

De aanvrager (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat: *

de Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt (indien van toepassing ook van de partner);

de Raad voor Rechtsbijstand bij de gemeente van inschrijving (bij de basisregistratie personen) de persoonsgegevens en het BSN controleert (indien van toepassing ook van de partner);

de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;

het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de inkomensverklaring en tot strafvervolging.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF formulier "Aanvraag inkomensverklaring" downloaden

Aanvraag inkomensverklaring (pdf, 124 kB)

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 – 787 1000

Aanvragen inkomensverklaring

Lege PDF downloaden

Postadres

Over de Raad voor Rechtsbijstand

Volg ons op