Aanvraag vaststelling subsidie medisch haalbaarheidsonderzoek

Vereiste bijlagen bij dit formulier

U dient de volgende document(en) mee te sturen met deze aanvraag:

• Rekening kosten onderzoek
• Bewijsstuk Big-register medicus

Zonder bijlagen neemt de Raad uw aanvraag niet in behandeling.

Verklaring cliënt (aanvrager)

De aanvrager (ondergetekende) verklaart dat hij of zij:

• verzoekt om vaststelling van het aan hem of haar verleende subsidievoorschot voor het medisch haalbaarheidsonderzoek;
• de rekening van de kosten van het onderzoek meestuurt;
• een bewijsstuk meestuurt waaruit blijkt dat het onderzoek is uitgevoerd door een medicus die is geregistreerd in het Big–register.